慢性乙型肝炎选择药物要遵循治疗目标

主持人：慢性乙肝治疗的目标是最大限度的抑制乙肝病毒的复制，延缓其向肝硬化和肝癌的发展，结合这样的治疗目标，在选择药物的时候更应该注意药物的哪些特点？

万谟彬：抑制病毒是一方面，还要在抑制病毒的同时达到免疫应答，比如e抗原阳性的病人，这种病人没有达到免疫应答，停药以后会复发。如果治疗的过程中e抗原消失了，e抗体出现了，这种病人持续一段时间治疗之后停药可能不复发。如果这个病人治疗过程中表面抗原消失了，表面抗体出现了，这更是达到了更高程度的免疫应答，这个病人是不会复发的。因此来讲抑制乙肝病毒复制是最基本的目标，是必须要达到的。

从不同层次的目标来讲，我们在选择药物第一要从疗效上来考虑，如果这个药能达到最高的目标，那我们是最优先考虑选择的，如果达不到最高的目标达到稍微次一点的目标也是我们要考虑的，如果次的目标也达不到，能够达到控制乙肝病毒最低的目标那也是可以的，所以我们在选择药物的时候要从不同的目标来选药，有病毒的抑制又能取得免疫应答是首先考虑选择的。

核苷（酸）类似物里来选择，就从治疗目标来考虑，我首先会先选替比夫定，因为它的血清学转换率相对比较高，停药的机会大。如果只考虑抑制乙肝病毒的基本目标，那四个药物都可以选。从预防耐药方面来选，可能就选阿德福韦酯或者恩替卡韦，追求更高的治疗目标是我们首先考虑的。

慢性乙型肝炎治疗有路线可循

主持人：现在提出一种观点，乙肝治疗有线路图来指导临床用药，这个具体是什么样的概念？

万谟彬：治疗乙肝是有路线图，其实做任何事情都有路线图，有一个规范，乙肝治疗也有指南，指南是解决了治疗的起点问题，解决了治疗终点的问题，但是目前的指南还没有解决拐点，乙肝治疗线路图是解决治疗拐点的方法，即在乙型肝炎治疗的过程中根据病人的治疗应答来进行方案的调整，使得病人达到更高的疗效，达到更少的耐药，达到个体化的优化治疗，这个概念应用的话可以帮助临床医生在治疗病人的过程中使疗效提高。

主持人：治疗路线图在临床中是如何应用的呢？

万谟彬：这个路线图的来源和提出就是根据临床实践来提出的，根据全球的实验的结果来提出的，提出一个最基本的指导依据，就是早期治疗的应答对长期治疗的结果有一个预测作用。

美国一位知名的教授把有关药物临床实验的结果进行了分析，这里面包括了拉米夫定、阿德福韦酯、替比夫定等。他的研究结果发现一个事实：早期治疗的结果的应答，与一年和两年的结果是一个相对应的关系的，在某一个时间点上通过检测某一个指标，根据这个指标改变的结果可以来推断治疗的效果是好还是不好，好的病人继续治疗，不好的病人调整方案。

最主要的数据是根据替比夫定治疗慢性乙型肝炎随机双盲全球多中心研究结果得出来的，治疗24周病人的HBVDNA下降的幅度跟两年的疗效是相关的。

如果病人治疗24周，HBVDNA的水平下降到10的3次方个拷贝以下，这个叫做完全应答，那这种病人到两年的时候疗效是好的，病毒下降水平比例是高的，发生耐药比例是低的。

第二种应答的结果叫部分应答，如果在治疗24周，HBVDNA的水平下降到10的3次方个拷贝以上，10的4次方个拷贝以下，这个病人的疗效不如完全应答的病人好，有的病人病毒载量会继续下降，但是有的病人不会下降甚至还会升高，继续下降到完全应答的病人继续治疗还是可以达到很好的效果，如果达不到这样的水平，甚至要升高，将来不是疗效不好就是耐药增加，这些病人经过观察以后如果HBVDNA如果不再下降就要调整方案的。

还有在24周治疗以后HBVDNA不能降到10的4次方个拷贝以下的叫做不够应答，这种不够应答的病人如果继续治，HBVDNA会下降的比例就很小，耐药的发生比例就很高。

这仅仅是替比夫定的例子，其实这种概念，这种治疗过程中调整治疗方案的概念在其他药物的研究里面也有类似的结果，包括了拉米夫定和阿德福韦酯。

如何预防抗病毒药物耐药的发生？

主持人：您刚刚提到耐药的问题，现在临床上对于耐药怎么来预防？耐药是不是意味着治疗失败呢？

万谟彬：其实耐药也是很多病人包括网友非常关心的问题，对于耐药的这种担忧有的人比不治疗的担忧还大，这是一个不正常的现象。

首先病人是需要治疗的，治疗过程中会产生的问题，这种问题现在已经可以比较好地解决了。第一，治疗过程中产生耐药问题比不治疗更严重，所以治疗更重要。第二现在慢性乙型肝炎治疗，核苷类似物是一个很重要的药物，已经上市的，包括在研究的，包括还没有研究将来要上市的药，只要是核苷（酸）类似物就不可能不出现耐药，这是一个自然的规律，它要在环境下生存就要抵抗这种环境，所以耐药都是会产生的，只不过耐药有高低不同。另外我想强调的是耐药也是可以预防，可以预先处理的，真正出现耐药也是可以进行处理的。

目前治疗慢性乙型肝炎有不合理的用药吗？

主持人：目前乙肝治疗有不合理用药的情况吗？比如说过度治疗的问题以及疗程是否规范的问题。

万谟彬：中国的乙型肝炎的病人很多，但是大众对乙型肝炎的了解还不是很多，这里就包括了治疗上的不足。另外慢性乙型肝炎的治疗是长期的，但是也有些感染了乙型肝炎病毒的病人并不需要马上治疗，这里就存在过度治疗的问题，严格来讲叫做无适应症的治疗。刚刚提到耐药的问题大家很担忧，耐药的会发生其中一个很重要的原因就是无适应症的治疗，适应症把握不严的治疗。

现在有很多人知道大三阳比较严重，但是所谓的大三阳ALT可以是正常的，可以是肝脏没有炎症或者仅仅有很轻的炎症，这些病人是暂时没有治疗适应症的，如果这些病人用核苷（酸）类似物治疗，发生耐药的机会就会很大，这种不规范的治疗、不合理的治疗就包括了适应症掌握不严的治疗。

第二医生和病人的配合，医生处方核苷类似物药的时候要跟病人讲这个药要长期使用，吃一个月或者两个月，然后再来检查再开处方，病人过了两个月自己把药停掉了，也不知道继续用。所以医生要跟病人强调这个药的疗程，病人也要知道吃完以后要去看医生，要再开这个药，需要规范的长期治疗。另外核苷类似物是一天用一次的，是天天要用的，不可以今天吃一天，明天停一天，要坚持天天用，不能少，哪怕是今天用漏了，今天想起来还得补回去。有的人节约钱吃一片效果蛮好就改成半天一次，改成两天一次，这个也不规范，还有是要定期的接受治疗，核苷类似物需要长期治疗，长期治疗过程中的定期复查非常重要。

如何鉴别乙肝资讯的真伪？

主持人：医患之间的长期配合是很重要的。您刚刚谈到了乙肝治疗是比较艰难的过程，还有是长期的过程，由于这种原因很多网友抱着没有认清楚这个疾病的态度，看到了报纸或者网站上的信息，网友如何来辨别这些信息的真伪？

万谟彬：现在媒体非常发达，大家可以通过很多的渠道来得到很多的信息，现在的问题不是没有信息，更重要的是识别信息的真伪。辨别信息的真伪，可以举一个例子让网友来辨别，我们第二军医大学长海医院是从来不做媒体广告的，所以这种广告我们叫硬广告，正规的医院是不做硬广告的，做硬广告的医院未必就是知名度很高的，水平很高的医院，第二条正规的药是不在大众媒体上做广告的，是不允许做广告的，比如拉米夫定，阿德福韦酯，替比夫定，恩替卡韦等。

反过来讲那种做广告宣称一年病人就全部搞定，这个广告报道的药物疗效可能就未必是真实的，这些正规的医院、正规药品也会闯入公众的视线，这种情况常规下都是医院在某一个方面取得成就，有一篇报道来进行报道，这才是真正的有用的信息，药品也是一样，比如刚刚讲的几个核苷类似物，全球研究的结果，临床实验的结果拿来与大家分享，这些不能称之为广告，而是真正有用的东西，我希望网友从我刚刚举的两个例子来识别哪些东西对你有用，哪些东西对你可能不一定有用。

中药是否可以治疗慢性乙型肝炎呢？

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